“蝴蝶效应”,让你想到什么呢?

  • 日期:08-22
  • 点击:(659)


  11469915-dc2ded7b2dc92239.jpg

  提起耳熟能详的“蝴蝶效应”,你会想到什么呢?

  最近,在得到APP听到万维钢老师的精英日课,感觉眼前一亮,在认知层面得到拨乱反正。他从“多米诺骨牌”倒下的大原因和“1979年美国三里岛核电站那次严重的反应堆融毁事故,让我们明白了:

  小事不会“导致”大事。

  重复的信息会被人脑自动忽略。

  我们需要的不是安全意识,而是安全系统。

  “多米诺骨牌”中,就算最小的骨牌不倒,中间任何一个骨牌倒下,都会导致后面所有的骨牌倒下。所以,导致骨牌倒下的是这些骨牌的排列方式;所以,“多米诺骨牌”是一个极其危险的系统。

  导致三里岛核电站反应堆融毁事故的原因有三:

  第一,反应堆出现故障没用供水。两个备用系统在之前维护的时候被关闭了,没有按规定打开。因为没有水,反应堆温度就上升了。

  第二,泄压阀自动开启降温后,因为故障没有自动关上,导致反应堆的冷却剂往外流。

  第三,泄压阀的指示灯设计的是显示“是否已经’命令‘”泄压阀关闭”,而不是显示泄压阀的真实状态,于是,工作人员被误导了,没能及时采取有效的措施。

  有网友留言:看了今天的课感触很深。感觉应对复杂的系统,不出点小问题是很难的,关键是系统要能够允许出错,有后手,才丝毫不慌。抓安全等复杂工作要去盯着容易导致多米诺骨牌效应的节点。汽车有备胎,跳伞有备用伞,高速公路有应急车道。打仗必须有预备队。比如要防止犯人逃跑,不是只守好大门,弄坚固门就行了。犯人跑了不能怪守门的,要问问别的部位有没有管控到位。要在每一个他逃跑的关键设置缓冲地带。内门有电子围栏,窗户有报警器,寝室内部有监控,外围有刀刺网。形成一个系统,保证一个地方出问题,就能发现。系统很难攻破。

安全短信,提醒家长要关注孩子的去向等安全问题,或者发送那些“溺水事故”“交通事故”的报道,警醒家长和学生树立安全意识,警钟长鸣。

  可是,万维钢老师分析到:

  当人们强调“安全”的时候,总爱说什么要狠抓“安全意识”,什么“年年讲月月讲天天讲”,什么“警钟长鸣”。可是安全意识有用吗?

  安全意识关注的是蝴蝶。如果飓风真的是由蝴蝶引起的,那你就应该好好教育蝴蝶们,不要随便震动翅膀。如果事故真的是因为工作人员疏忽,那你就应该给员工天天讲。

  其实“天天讲”是个不好的教育方法,重复的信息会被人脑自动忽略。如果一个烟雾报警器有事儿没事儿动不动就叫,你会直接关掉它了事。

  这一点让我想到了,现实中,我们有的家长其实对于我们的“安全提醒”是直接关掉的(大数据时代让我们很容易从阅读反馈的情况就知道了),尤其是学生,时常可以透过车窗,看到一些孩子旁若无人地与车流争道。

  万维钢老师说,真正的大事故不是蝴蝶引起的。我们需要的不是安全意识,而是安全系统。

  这让我想到了那些可怜的溺水者。我想,当时,水的诱惑肯定超越了他脑中的安全常识,让他无暇顾及是不是有海草、旋涡、潮汐的隐患了(或者说,他们根本就没有这样的常识),只想着尽快与温柔的水来个亲密的接触,与凉爽的水来个愉快的拥抱,于是,淤泥、海浪、暗流便有机可乘了。

  所以呢,我们只有建立一个有缓冲地带,有余闲有稳定的回路的系统,才能让“完善的风暴”消弥于无形。比如,为了防止海溺,海滩最好设有报警系统(电铃、信号旗等),让救援人员能在第一时间赶到出事地点,及时伸出援手;最好有知情人士及时提醒游玩者要涨潮(退潮)了,哪里有暗流,要及时撤离等等。

  11469915-3073977882c97a03.jpg

达到当天最大量